Внебольничная бронхопневмония в нижней доле правого легкого средней тяжести

заболевание диагноз бронхопневмония

Предварительный диагноз:

На основании:

· жалоб на момент осмотра: общая слабость, кашель с мокротой.

· анамнеза заболевания: Считает себя больным с начальной школы. При любой физической нагрузке возникала одышка. В связи с этим ограничивал себя в физической нагрузке. Лечение не проводилось. В детстве периодически болел ОРВИ, бронхиты в стадии обострения с бронхообструктивным синдромом. Если наблюдались осложнения, то после обращения в поликлинику по месту жительства, назначались антибиотики (ампициллин), отхаркивающие и муколитические средства (бронхикум, бромгексин), физиотерапию и прогревание. Госпитализация не проводилась. Настоящее ухудшение состояния произошло в начале марта месяца, когда у него появился сухой кашель, затрудненное дыхание, температура тела поднималась до 38,5’C. Данные симптомы появились после похода в плавательный бассейн, с чем пациент и связывает их появление. Пациент обратился в поликлинику по месту жительства, где ему предложили медикаментозное (бромгексин, ампициллин, эуфиллин в течение 7 дней) лечение без госпитализации. Через неделю наблюдалось снижение температуры до 37.5, с кашлем отделялось небольшое количество мокроты белого цвета. Дальнейшее лечение проводилось супраксом (в течение двух недель), ампициллином (в течение 5 дней). Отмечалось снижение температуры до 37. 13.04.2012 направлен городской поликлиникой на рентгенографию, на которой выявлена нижнедолевая правосторонняя бронхопневмония с инфильтрацией хвостового отдела корня легкого. Назначено медикаментозное лечение (цефриаксон, буродуаль и лазолван) и направлен на госпитализацию для обследования и подбора терапии в клинику пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко.

· при поступлении больной предъявлял жалобы на слабость, лихорадку, потливость, сухой кашель.

· данных объективного исследования: грудная клетка безболезненная. Голосовое дрожание немного усилено в нижних отделах правой половины грудной клетки. Верхушка легких выступают над ключицами справа на 3 см, слева на 3 см, сзади на уровне VII шейного позвонка.

· ширина полей Кренига: справа - 7 см, слева - 7,5 см. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется лёгочный звук, над аускультативными точками выслушивается жёсткое дыхание. Выслушиваются единичные влажные мелкопузырчатые хрипы по задней подмышечной линии справа.

Больному можно поставить диагноз: внебольничная правосторонняя ранняя нижнедолевая бронхопневмония средней степени тяжести

Рентгенография грудной клетки

Дата: 13.04.2012

Результаты обследования: На обзорных рентгенограммах в прямой и левой проекциях в легких очаговых и инфильтративных изменений отчетливо не определяется. Отмечается некоторое сгущение и обогащение сосудистого рисунка в заднебазальных сегментах справа, калибр сосудов на этом уровне увеличен. Корни не расширены, структурны. Жидкости в плевральных полостях не выявлено. Диафрагма четкая. Сердце, аорта рентгенологически не изменены.

Результаты предыдущего исследования не представлены, оценить динамику невозможно.

Рентгенография придаточных пазух носа

Дата: 27.04.2012.

Предварительный диагноз: Аллергический ринит. Искривление носовой перегородки. В верхнечелюстных пазухах определяется нерезко выраженное пристеночное утолщение слизистой оболочки.

Лобная пазуха развита, воздушна.

Носовая перегородка умеренно искривлена влево.

Костных деструктивных изменений не выявлено.

Биохимический анализ крови

Дата: 19.04.2012.