Внебольничная бронхопневмония в нижней доле правого легкого средней тяжести
Электрокардиография
Ритм синусовый. Продолжительность интервала R-R одинакова
· ЧСС - 79/мин
· PQ - 0.16
· PQRS - 0.08
· QT - 0.36
· Нормальное положение ЭОС
I
стандартное отведение:
Продолжительность интервала R - R одинакова и равна 0.76 с.
ЧСС - 79/мин
Амплитуда R 1 - 6мм
Продолжительность зубца P - 0.08 с. Амплитуда - 1мм.
Продолжительность интервала PQ - 0.16 с.
Зубец Q не регистрируется в данном отведении.
Продолжительность QRS - 0.08 с. Амплитуда - 6 мм.
Продолжительность интервала ST - 0.1 с. не смещен относительно изоэлектрической линии.
Зубец S слабо выражен в данном отведении.
Продолжительность зубца T - 0.14 с. Амплитуда - 2мм
Интервал TP - 0.32 с.
II
стандартное отведение:
Амплитуда R 2 - 9мм
Продолжительность зубца P - 0.08 с. Амплитуда - 2мм.
Продолжительность интервала PQ - 0.16 с.
Зубец Q не регистрируется в данном отведении.
Продолжительность QRS - 0.08 с. Амплитуда - 6 мм.
Продолжительность интервала ST - 0.08 с. не смещен относительно изоэлектрической линии.
Зубец S слабо выражен в данном отведении.
Продолжительность зубца T - 0.12 с. Амплитуда - 2.5мм
Интервал TP - 0.32 с.
III
стандартное отведение:
Амплитуда R 3 - 7мм
Продолжительность зубца P - 0.08 с. Амплитуда - 1мм.
Продолжительность интервала PQ - 0.16 с.
Зубец Q не регистрируется в данном отведении.
Продолжительность QRS - 0.08 с. Амплитуда - 7 мм.
Продолжительность интервала ST - 0.1 с. смещен относительно изоэлектрической линии на 1 мм.
Зубец S - 0.03, амплитуда зубца S - 1.5мм.
Зубец T в данном отведении слабо выражен.
Интервал TP - 0.72 с.
Нормальное положение ЭОС R2 > R1 > R3
Клинический диагноз заболевания
Настоящее заболевание
: внебольничная бронхопневмония в нижней доле правого легкого средней тяжести.
Фоновое заболевание
: смешанная форма бронхиальной астмы в стадии обострения.
Окончательный диагноз и его обоснование
На основании:
· жалоб на момент осмотра: общая слабость, кашель с мокротой.
· анамнеза заболевания: Считает себя больным с начальной школы. При любой физической нагрузке возникала отдышка. В связи с этим ограничивал себя в физической нагрузке. Лечение не проводилось.В детстве периодически болел ОРВИ, бронхиты в стадии обострения с бронхообструктивным синдромом. Если наблюдались осложнения, то после обращения в поликлинику по месту жительства, назначались антибиотики (ампициллин), отхаркивающие и муколитические средства (бронхикум, бромгексин), физиотерапию и прогревание. Госпитализация не проводилась. Настоящее ухудшение состояния произошло в начале марта месяца, когда у него появился сухой кашель, затрудненное дыхание, температура тела поднималась до 38,5оC. Данные симптомы появились после похода в плавательный бассейн, с чем пациент и связывает их появление. Пациент обратился в поликлинику по месту жительства, где ему предложили медикаментозное (бромгексин, ампициллин, эуфиллин в течение 7 дней) лечение без госпитализации. Через неделю наблюдалось снижение температуры до 37.5, с кашлем отделялось небольшое количество мокроты белого цвета. Дальнейшее лечение проводилось супраксом (в течение двух недель), ампициллином (в течение 5 дней). Отмечалось снижение температуры до 37. 13.04.2012 направлен городской поликлиникой на рентгенографию, на которой выявлена нижнедолевая правосторонняя бронхопневмония с инфильтрацией хвостового отдела корня легкого. Назначено медикаментозное лечение (цефриаксон, буродуаль и лазолван) и направлен на госпитализацию для обследования и подбора терапии в клинику пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко.
· при поступлении больной предъявлял жалобы на слабость, лихорадку, потливость, сухой кашель.
· данных объективного исследования: грудная клетка безболезненная. Голосовое дрожание немного усилено в нижних отделах правой половины грудной клетки. Верхушка легких выступают над ключицами справа на 3 см, слева на 3 см, сзади на уровне VII шейного позвонка.
· ширина полей Кренига: справа - 7 см, слева - 7,5 см. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется лёгочный звук, над аускультативными точками выслушивается жёсткое дыхание. Выслушиваются единичные влажные мелкопузырчатые хрипы по задней подмышечной линии справа.