Внебольничная бронхопневмония в нижней доле правого легкого средней тяжести

Ф.И.О.:

Т. М. И.

Пол:

мужской

Возраст:

25 лет

Семейное положение:

не женат

Постоянное место жительства:

Московская область, Рузский район,

Время поступления в клинику

(18.04.2012/8.40)

Жалобы больного при поступлении в клинику

· на ощущение тяжести в нижних отделах правой половины грудной клетки (при волнении или даже легкой физической нагрузке, тяжесть продолжается около двух часов, ничем не купируется)

· потливость (общая, сильная, возникновение не зависит от каких-либо факторов, ночные поты)

· общую слабость

· повышение t’ тела до 38’С (преобладает в вечернее время)

· сухой кашель (умеренный, приступообразный, средняя продолжительность 30 минут, возникает в течение дня, появление ни с чем не связанно)

· заложенность в груди и приступы удушья (в вечернее время суток, умеренной силы, продолжительность около часа, возникает при положении лежа, зависит от физической и эмоциональной нагрузки)

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Считает себя больным с начальной школы. При любой физической нагрузке возникала отдышка. В связи с этим ограничивал себя в физической нагрузке. Лечение не проводилось.

В детстве периодически болел ОРВИ, бронхиты в стадии обострения с бронхообструктивным синдромом. Если наблюдались осложнения, то после обращения в поликлинику по месту жительства, назначались антибиотики (ампициллин), отхаркивающие и муколитические средства (бронхикум, бромгексин), физиотерапию и прогревание. Госпитализация не проводилась.

Настоящее ухудшение состояния произошло в начале марта месяца, когда у него появился сухой кашель, затрудненное дыхание, температура тела поднималась до 38,5’C. Данные симптомы появились после похода в плавательный бассейн, с чем пациент и связывает их появление. Пациент обратился в поликлинику по месту жительства, где ему предложили медикаментозное (бромгексин, ампициллин, эуфиллин в течение 7 дней) лечение без госпитализации. Через неделю наблюдалось снижение температуры до 37.5, с кашлем отделялось небольшое количество мокроты белого цвета. Дальнейшее лечение проводилось супраксом (в течение двух недель), ампициллином (в течение 5 дней). Отмечалось снижение температуры до 37.

.04.2012 направлен городской поликлиникой на рентгенографию, на которой выявлена нижнедолевая правосторонняя бронхопневмония с инфильтрацией хвостового отдела корня легкого. Назначено медикаментозное лечение (цефриаксон, буродуаль и лазолван) и направлен на госпитализацию для обследования и подбора терапии в клинику пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко.

История жизни больного (

Anamnesis

vitae

)

Пациент родился в срок, доношенным ребенком, у здоровых родителей. Возраст родителей мать - 21 год, отец - 23 года. Больной является вторым ребенком в семье (имеется старшая сестра). Вскармливался молоком матери до 6 месяцев, затем вскармливался искусственно. Ходить начал в 8 месяцев, а говорить в год. Рахитом не болел. Учебу в начальной школе начал в 7,5 лет. Особенных трудностей в процессе всей учебы не возникало. Окончил 11 классов. Трудовую деятельность начал после школы. Подрабатывал в свободное от работы время курьером. Окончил экономический факультет местного ВУЗа по профессии бухгалтер. Не служил в рядах вооруженных сил. Работает на предприятии (офисная работа). График работы напряженный. Спит не более 6 часов в день. Социально-бытовые условия удовлетворительные.

Семейный анамнез

Не женат. Имеет сына 5-ти лет. Живет в отдельной квартире с девушкой и сыном. Оба работают. Общий семейный бюджет составляет 75000 рублей. Обстановка в семье благоприятная. Бытовые условия: жил. площадь - 64,6 кв. м., этаж 4, отопление центральное, сырость не наблюдается. Характер питания: трехразовое (домашний обед заменяет бизнес-ланч на работе), никогда не соблюдал диету, в пище большое внимание уделяет мясным продуктам.

Свободное время полностью уделяет семье.

Принимает душ раз в два дня с абрикосовым гелем для душа. Два раза в неделю ходит в бассейн (до ухудшения самочувствия профессионально занимался плаванием).