Внебольничная бронхопневмония в нижней доле правого легкого средней тяжести

Санитарная характеристика работы: рабочее помещение отапливаемое, размеры помещения 15 кв.м. в офисе поддерживается чистота и порядок. Освещение светодиодными лампами. Помещение вентилируемое, но часто встречается вывод из строя вентиляции. Продолжительность дня составляет 9 часов в дневное время. Перерыв на обед составляет 45 минут.

Вредные привычки: не курит, не злоупотребляет алкоголем, часто увлекается кофе и зеленым чаем.

Перенесенные заболевания

В детстве были частые ОРВИ, периодические хронические бронхиты с бронхообструкцией. О перенесенных детских инфекциях (корь, краснуха, ветрянка) не знает. Впервые был госпитализирован в 2002 году с диагнозом сотрясение головного мозга, полученное вследствие автомобильной аварии, отмечал головную боль, головокружение, тошноту, рвоту. Было назначено медикаментозное лечение. После терапии наблюдалось улучшение.

После был госпитализирован в 2005 году в НИИ имени Склифосовского в результате получения травмы головы в височной области с правой стороны, с диагнозом сотрясение головного мозга. После травмы больной отмечал частичное онемение левой руки и потерю чувствительности. Был выписан с улучшением. Частичное онемение руки осталось.

Аллергологический анамнез

Со слов больного, присутствует аллергическая реакция на кошек и пыль. По словам больного, аллергия появилась примерно 10 лет назад. Аллергия сопровождается покраснением, зудом, отеком, приступами удушья и обильным слезотечением.

Также отмечает аллергию на пищевые продукты (курагу). Аллергия сопровождается покраснением, приступами удушья и зудом.

Непереносимость медикаментов и других лечебных средств, запахов растений не отмечается. Отек Квинке, крапивница, сенная лихорадка, анафилактический шок при соприкосновении с теми или иными растительными, пищевыми, лекарственными веществами, после вливаний вакцины, сыворотки, аллергические реакции на переливание крови и крови заменители не наблюдались.

Объективное (физическое) исследование

Настоящее состояние больного (

Status

praesens

)

· общее состояние средней тяжести

· температура тела 37,10С

· сознание ясное

· положение больного активное

· выражение лица спокойное

· телосложение нормостеническое

· рост 170 см, масса тела 67 кг

Кожные покровы

Окраска кожных покровов: бледно-розовая.

Патологические пигментации и участки депигментации отсутствуют.

Окраска видимых слизистых бледная.

При осмотре отмечается чистота кожных покровов, нет сыпи, кровоизлияния, расчесов, рубцов, «сосудистых звездочек», ангиом. Наблюдается шелушение кожи на ладонях, лице и шеи.

Отмечается сухость кожных покровов, общая потливость (сильная). Ночные поты. Причина возникновения - физическая и эмоциональная нагрузка.

Эластичность кожи понижена.

Волосяной покров развит умеренно, оволосение по мужскому типу. Ногти овальной формы, ломкость повышенная.

Подкожная клетчатка

Развитие подкожно-жирового слоя умеренное, определяется равномерность развития подкожно-жирового слоя.

Отеков нет.

Лимфатическая система

При осмотре лимфатические узлы не видны.

При пальпации все группы лимфоузлов (подчелюстные, затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены.

Мышечная система

Общее развитие мышечной системы - умеренное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено.

Костная система

При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.

Суставы

При осмотре суставов: изменения конфигурации (припухлость, утолщения) нет. Объём активных и пассивных движений сохранен. Размеры суставов не изменены. При пальпации суставов припухлостей, деформаций и изменений околосуставных тканей не выявлено. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.