Острый гангренозный перфоративный аппендицит
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС: Живот в объеме не увеличен,симметричен. Мышцы передней брюшной стенки не участвуют в акте дыхания, напяжены. При пальпации отмечается болезненность по всей поверхности живота, усиливающаяся в правой подвздошной области, симптомы раздражения брюшины положительны (Щеткина-Блюмберга, Менделя).
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Острый аппендицит. Перитонит.
Диагноз обоснован на:
жалобах больного на боль в животе, особенно в правой подвздошной области, постоянного характера, тошноту. -на анамнезе заболевания: заболел остро, 30.01.2011 около 8.30 утра, когда у него появились боли в животе, тошнота, был однократный жидкий стул. Находились дома, никуда не обращались, пили Лопрамид, Парацетамол, эффекта не было. На следуюющее утро повысилась температура до 37 ̊, вызвали скорую помощь.
-на результатах клинического исследования: Живот в объеме не увеличен, симметричен. Мышцы передней брюшной стенки не участвуют в акте дыхания, напяжены.
При пальпации отмечается болезненность по всей поверхности живота, симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Менделя) положительны.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
. Общий анализ крови,
. Общий анализ мочи.
. Биохимический анализ крови.
. УЗИ
. Лапороскопия.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ.
ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ (1.02.2011г.)
|
Показатель |
Норма | |
|
Эритроциты (х |
3,4 110 1,0 34 19 8,6 6 83 4 7 |
3,5-4,7 110-145 0,8-1,1 До 45% 4-12 4,5-10 0,5-5 35-65 24-54 2-10 |
) Гемоглобин (г/л) Цветной показатель Гематокрит (%) СОЭ (мм/ч) Лейкоциты (х 
) палочкоядерные (%) сегментоядерные (%) лимфоциты (%) моноциты (%) Заключение: повышено СОЭ, низкое сдержание гемоглобина.
ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ (7.02.2011г.)
|
Показатель |
Норма | |
|
Эритроциты (х |
4,3 121 1,0 33,9 5 12,5 7 62 21 _ |
3,5-4,7 110-145 0,8-1,1 4-12 4,5-10 0,5-5 35-65 24-54 2-10 |
Заключение: повышено содержание лейкоцитов.
БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ (01.02.2011 г.)
Белок 57 (62-82 г/л)
Биллирубин 8,8 (3,4-20,7 мкмоль/л)
Мочевина 3,0 (4,3-7,3 ммоль/л)
Амилаза 19 (до 120 ед/л)
АЛТ 20 (до 40 ед/л)
АСТ 25 (до 40 ед/л)
Заключение: показатели в норме.
ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ (01.02.2011 г.)
Цвет соломенно-желтый;
Прозрачность - прозрачная;
Удельный вес 1014 (1012-1020);
Белок 0,033 г/л (до 0,036 г/л)
Реакция кислая;
Лейкоциты 3-2-3;
Эритроциты единичные.
Заключение: нормальные показатели.
ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ (07.02.2011 г.)
Цвет соломенно-желтый;
Прозрачность - прозрачная;
Удельный вес 1012 (1012-1020);
Белок отрицательный;
Реакция нейтральная;
Лейкоциты 2-2-4;
Эритроциты - ;
Эпителий плоский 1-1-3.
Заключение: лейкоциты и эритроциты выше нормы.
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (07.02.2011)
Печень - у края реберной дуги, структура однородная, средней эхогенности. Усилен рисунок периферических портальных трактов.
Желчный пузырь - 52х16 мм, овальной формы, стенки не утолщены, просвет свободен.
Поджелудочная железа - размеры в норме, контуры ровные, структура несколько неоднородная, средней эхогенности.
Почки - размеры в норме, топика обычная, структурные.
Мочевой пузырь - просвет свободен.
В межпетельном пространстве - незначительное количество свободной жидкости.
Консультации
Терапевт
Жалобы на кашель, температуру до 38 ̊