Тактика лечения острой кишечной непроходимости

По мнению ряда авторов, предпочтительнее выполнение интубации тонкой кишки ретроградно, через энтеро- и цекостому. Основной причиной сдержанного отношения к открытой ретроградной интубации является необходимость наложения стомы и опасность её западения, а также трудноконтролируемые изменения гомеостаза, возникающие при этом (Сумин В.В., Жижин Ф.С., 1986; Давыдов Ю.А. и соавт, 1992).

Другой метод, предложенный J.M. Ferris и G.K. Smith в 1956 г. и подробно описанный в отечественной литературе Ю.М. Дедерером (1962) - интубация тонкой кишки через гастростому, лишен этого недостатка. Он показан пациентам, которым проведение зонда через нос невозможно или нарушение носового дыхания из-за зонда может повысить риск послеоперационных легочных осложнений.

Основными задачами продленной декомпрессии является: удаление из просвета кишки токсичного содержимого. Зонд, с декомпрессионно-детоксикационной целью, необходимо устанавливать в просвете кишки на 3-6 суток (Женчевский Р.А., 1989; Зюбрицкий Н.М., Слабинский В.В., 1991; Сапожков А.Ю., Никольский В.И., 1992; Тарасенко Э.И., 2007; Cheatham M.L., 1995; Wilson M.S., 1999; Nelson R., 2005). Этот срок, по их мнению, не зависит от времени восстановления перистальтики, и объясняется необходимостью проведения внутрикишечной детоксикационной терапии и раннего энтерального питания (Любенко Л.А. и соавт., 1987; Ерюхин И.А., 1988). Декомпрессия толстой кишки при её непроходимости достигается также наложением колостомы или трансректальным дренированием толстой трубкой. Восстановление самостоятельной перистальтики является основным критерием устранения внутрикишечной гипертензии и внутристеночной микроциркуляции.

Существующие методики лечения кишечной непроходимости, в частности дренирование тонкой кишки, способны обеспечить снижение уровня внутрибрюшного давления. Очевидно, что коррекция уровня внутрибрюшного давления при кишечной непроходимости устраняет его негативное влияние на системные показатели организма (Татьков С.С., 1998; Чадаев А.П., Хрипун А.И, 2003). В ряде исследований подтверждается положительное влияние сочетания назоинтестинальной интубации с герниологическими приемами закрытия брюшной полости на течение послеоперационного периода (Комаров Н.В., Маслагин А.С, 1996; Гаин Ю.М и соавт., 2001; Рощин Г.Г. и соавт., 2002; Белоконев В.И. и соавт., 2007, 2008; Тимербулатов В.М. и соавт., 2008; Burrows R. et al., 1995; Ciresi D.L. et al., 1999; Marwah S., 2005). По данным Гаина Ю.М. и соавт. (2004), назогастроинтестинальная зондовая декомпрессия в сочетании с патогенетической терапией синдрома энтеральной недостаточности позволяет уменьшить ВБД в среднем на 10,5±4,33 мм. рт. ст. Этот вывод является предпосылкой к сочетанию интубации тонкой кишки с декомпрессивными методиками ушивания лапаротомной раны, которые систематизированы и сведены к трем основным вариантам А.П. Чадаевым, (2003).

Первый вариант - это закрытие брюшной полости только кожными швами. При кишечной непроходимости данный вариант наиболее оправдан, если имеются явления перитонита и тяжелое состояние больного (по APACHE II более 20 баллов).

Второй вариант, связанный с использованием синтетических заплат, применим при необходимости повторных санации брюшной полости (метод лапаростомии, предложенный D.H. Wittmann).

Третий вариант основан на временной декомпрессии брюшной полости с помощью провизорных мышечно-апоневротических швов. После снижения внутрибрюшного давления и восстановления кишечной моторики провизорные швы можно затягивать окончательно. Эту манипуляцию рекомендуют выполнять под пролонгированной перидуральной анестезией. Считается, что основными критериями для ликвидации временного дефекта в ране являются снижение внутрибрюшного давления на 10 мм. рт. ст ниже критического (т.е. 25 мм. рт. ст) и положительный миоэлектрический ответ кишки на пробную медикаментозную стимуляцию (Чадаев А.П., Хрипун А.И., 2003; Scott B.G., 2005; Fantus R., 2006). Однако существующие методики временного закрытия брюшной полости применимы при кишечной непроходимости только в стадии полиорганной недостаточности на фоне перитонита. В ряде исследований показана возможность коррекции внутрибрюшного давления выполнением герниологических приемов. В большинстве своем они использованы при лечении больных с перитонитами различной этиологии. Однако именно такие приемы наиболее приемлемы для закрытия брюшной полости больным с кишечной непроходимостью при отсутствии явлений перитонита. Среди таких методик наибольшее значение имеет рассечение передних листков влагалищ прямых мышц живота (Белоконев В.И. и соавт., 2007, 2008; Dakin G.F., 2004; Marwah S., 2005; Leppäniemi A.K., 2006). Увеличивая объём брюшной полости, они определенно влияют на уровень внутрибрюшного давления. Тем не менее, эти же авторы указывают на возможность развития вентральных грыж в отдаленном послеоперационном периоде.