Декубитальная язва слизистой оболочки щеки справа

1. Паспортная часть

Ф.И.О. больного

Пол - женский

Год рождения - 1975, 36 лет

Национальность - русская

Место работы

Занимаемая должность - продавец - консультант

Адрес - г. Саратов

Дата обращения на кафедру - 11.10.11

Диагноз - декубитальная язва на слизистой оболочки щеки справа.

2. Жалобы больного

наличие болезненного образования на слизистой оболочке щеки справа

болезненность при разговоре, при приеме пищи,

затруднение гигиены полости рта.

3. Анамнез настоящего заболевания

Семь дней назад больная отметила случайное прикусывание слизистой оболочки щеки справа, через несколько дней появились болезненные ощущения в данной области. Боль усиливалась после каждого приема пищи. К врачу по поводу данного заболевания не обращалась.

. Анамнез жизни

Место рождения г. Саратов, родилась первым ребенком в семье, вскармливание грудное, материально-бытовые условия в детстве удовлетворительные. Бытовые условия в настоящий момент хорошие. Питание регулярное, в достаточном объеме. Вредные привычки отрицает.

Перенесённые и сопутствующие заболевания: считает себя здоровой. Аллергологический и наследственный анамнез со слов пациентки не отягощены.

Осмотр больного.

Общее состояние удовлетворительное. Конституция нормостенического типа. Выражение лица спокойное. Речь внятная. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета. Красная кайма губ цвет розового цвета, умеренно увлажнена, без патологических изменений. Тургор кожи нормальный. Кожа умеренной влажности. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены, подвижны, болезненны. Лицо симметрично. Открывание рта свободное.

Осмотр преддверия полости рта:

Слизистая оболочка преддверия: умеренно увлажнена, бледно - розового цвета.

Прикрепление уздечек губ и языка в норме. Глубина преддверия полости рта средняя - 8 мм. Прикус: ортогнатический.

Осмотр очага поражения:

На слизистой оболочки щеки справа видна язва, размером 3 * 9 мм. Язва болезненная, овальной формы, располагается на гиперемированной слизистой, окружена воспалительным инфильтратом, покрыта фибринозным налетом. При пальпации дно и края язвы мягкие.

Осмотр собственно полости рта.

Слизистая оболочка губ, щек, твердого и мягкого неба бледно - розового цвета, умеренно увлажнена, без патологических изменений.

Язык нормального размера, формы, слизистая оболочка спинки языка обложена незначительным количеством белого налета, умеренно увлажнена. Болезненности, жжения языка не выявляется. Состояние фолликулярного аппарата языка без патологических изменений. Зев бледно-розового цвета, нормально увлажнен. Миндалины не увеличены, не выходят за пределы небных дужек, гнойных пробок в лакунах не выявлено, налета нет.

Дополнительные методы обследования.

1. Бактериологическое исследование мазка - отпечатка:

В мазке - отпечатке обнаружены в небольшом количестве Streptococcus, Staphylococcus; одиночные Сandida albicans. Наблюдается картина неспецифического воспаления.

. Кровь на Lues: РМП - отрицательно, ИФА - отрицательно

. Анализ на HIV, антитела к ВИЧ - отрицательно

Обоснование диагноза:

Диагноз: травматическая язва слизистой оболочки щеки справа

Данный диагноз поставлен на основании -

Жалоб - наличие болезненного образования на слизистой оболочке щеки справа; болезненность при разговоре, при приеме пищи; затруднение гигиены полости рта.

Данных анамнеза заболевания - семь дней назад больная отметила случайное прикусывание слизистой оболочки щеки справа, через несколько дней появились болезненные ощущения в данной области. Боль усиливалась после каждого приема пищи. К врачу по поводу данного заболевания не обращалась, лечение не проводилось.