Кишечная инфекция

X. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

На основании:

жалоб на рвоту после кормления (5 раз за сутки); жидкий стул (3 раза за сутки) - однородный, с зеленоватым оттенком и резко неприятным запахом; повышение температуры тела до 390 С; снижение массы тела на 500 гр. А также беспокойное состояние ребенка.

данных анамнеза заболевания:

острое начало заболевания с появления рвоты после кормления (до 6 раз в сутки); жидкого стула (до 3 раз в сутки) - однородной консистенции, с зеленоватым оттенком и резко неприятным запахом; повышение температуры тела до 39,60 С;

данных эпидемиологического анамнеза:

Накануне заболевания был контакт с ребенком 3 лет (в гостях).

Принимала в пищу свежие овощи и фрукты.

данных объективного обследования:

при осмотре ребенок возбужден, плачет;

язык обложен у корня белым налетом; живот умеренно втянут; при пальпации болезненный, урчит;

можно выделить в клинической картине заболевания следующие синдромы:

интоксикационный синдром (повышение температуры тела от 37,40 С до 39,60 С, ребенок беспокоен, плачет);

диспепсический синдром (рвота, отрыжка воздухом);

диарейный синдром (жидкий стул);

синдром водно-электролитных нарушений (жажда, снижение массы тела на 500 гр (5% от исходной массы тела), западение живота.

Данные лабораторных методов исследования:

o Бактериологическое исследование промывных вод желудка

- результат отрицательный

o Бактериологическое исследование кала трехкратно

- результат отрицательный

o в копрограмме - мышечные волокна перев +, неперев +(креаторея)

крахмал ++; нейтр жир + (стеаторея), - что указывает на наличие синдрома ускоренной эвакуации из тонкой кишки.

Таким образом, на основании вышеперечисленного можно сформулировать клинический диагноз:

1. Основной:

Кишечная инфекция невыясненной этиологии,

средней степени тяжести.

2. Осложнения: Эксикоз I степени.

3. Сопутствующий: нет.

XI. ДНЕВНИКИ КУРАЦИИ

.03.2004

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Настроение ровное. Ночью спал хорошо.

Жалобы (со слов матери): повышение температуры до 37,1 0 , снижение аппетита, жажду. Рвоты и жидкого стула не было.

Кожные покровы - бледные, влажные, чистые. Параорбитальный цианоз. Слизистые ротовой полости бледно-розового цвета.

ЧД -26 дыхательных движений в минуту. Перкуторно - ясный легочный звук. При аускультации - пуэрильное дыхание, а также сухие свистящие и разнокалиберные влажные хрипы с обеих сторон.

При аускультации выслушивается два тона и две паузы. Тоны сердца ясные, громкие, ритмичные. Частота пульса - 140 уд/мин.

Живот мягкий, безболезненный, не урчит. Однократный кашицеобразный стул, однородной консистенции.

Мочеиспускание не затруднено, количество мочи соответствует потребляемой жидкости.

Лечение переносит хорошо, курс терапии продолжать по плану.

.03.2004

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Настроение ровное.

Появился аппетит, уменьшилась жажда. Ночью спит хорошо.

Температура - 37,0 0 .

Кожные покровы - бледно-розового цвета, чистые.

ЧД - 25 дыхательных движений в минуту, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Перкуторно - ясный легочный звук. При аускультации - пуэрильное дыхание.

При аускультации сердца выслушивается два тона и две паузы. Тоны сердца ясные, громкие, ритмичные. Частота пульса - 130 уд/мин.

Живот мягкий, безболезненный. Стул 2 раза в сутки, нормальной консистенции.

Мочеиспускание свободное.

На фоне проводимой терапии состояние больного значительно улучшилось. Лечение переносит хорошо. Курс терапии продолжать по плану.