Кишечная инфекция

I. Паспортная часть:

Ф.И.О.: _

Возраст:3 года 10 месяцев

Дата рождения: 17.05. 2000 г.

Домашний адрес: _

Дата поступления в клинику: 22.03.2004

Дата курации: 25.03.2004

II. Жалобы при поступлении в клинику (со слов матери):

На рвоту после кормления (5 раз за сутки); жидкий стул (3 раза за сутки) - однородный, с зеленоватым оттенком и резко неприятным запахом; повышение температуры тела до 390 С.

Жалобы на момент курации

На повышение температуры тела до 37,20С; жидкий, кашицеобразный необильный стул, светло-коричневого цвета, без патологических примесей; болезненность живота.

III. ANAMNESIS MORBI:

Начало заболевания отмечает в 1600 21.03, когда после кормления у ребенка появилась рвота и повышение температуры до 37.5. Рвота продолжалась периодически в течении ночи. Утром вызвали скорую. Было проведено промывание желудка. К вечеру состояние ухудшилось, поднялась температура до 39.6. Машиной скорой помощи доставлен в детское инфекционное отделение ГКБ №2 в 2100. В приемном покое произведено промывание желудка, в/м сделали антипиретическую смесь (анальгин 0,2 мл + димедрол 0,1 мл + дексон 2 мг), - температура снизилась до 37,80 С.

Госпитализирован. В отделении - инфузионная терапия. Ночью с 22.03 на 23.03 четырехкратный водянистый необильный стул, однократная рвота. Температура тела - 37,90 С.

.03 утром температура тела - 37,50 С, к обеду нормализовалась. За сутки жидкий стул 2 раза, рвоты не было, ночью с 23.03 на 24.03 плохо спал.

.03 (на момент курации) - ребенок вялый, рвоты нет, утром однократный необильный стул, температуры тела - 37,20С

Эпидемиологический анамнез

Накануне заболевания был контакт с ребенком 3,5 лет - у которого на 25.03. клинические симптомы заболевания отсутствуют. За пределы города в течение последних 1,5-2 месяцев не выезжала.

Пищевой дневник

Перед заболеванием в рацион ребенка входили манная каша, овощной салат, яблоки, Вода кипяченая из под крана.

Материально-бытовые условия удовлетворительные. Живет с родителями в двухкомнатной квартире с коммунальными удобствами. В семье 3 человека. Правила гигиены соблюдаются.

Профилактические прививки. - привит по возрасту;

БЦЖ - в роддоме; рубчик 6 мм;

Реакция Манту - отр.

IV. ANAMNESIS VITAE

Ребенок от I беременности. Беременность осложненная: токсикоз, гистоз. Роды в срок, с помощью операции кесарево сечение, без осложнений. Масса тела при рождении 3400 г, рост - 48см. Закричала сразу. Пуповина отпала на 3 сутки.

Выписана из роддома на 4 сутки.

Период новорожденности протекал без особенностей. Находилась на естественном вскармливании до 8 месяцев, затем перешли на смешанное вскармливание.

Росла и развивалась согласно возрасту. В психомоторном развитии не отставала.

Перенесенные заболевания:

ОРВИ, ОТИТ.

Травм, операций не было.

Аллергологический анамнез не отягощен: аллергических заболеваний у больной и у ближайших родственников нет; реакции на прием каких-либо медикаментов в виде кожного зуда, сыпи, отека Квинке, анафилактического шока не отмечает. Различные пищевые продукты, напитки, запахи, косметические средства переносит хорошо. Реакция на контакт с животными, одеждой, шерстью, домашней пылью без аллергических проявлений.

V.ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

(STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное.

Состояние кожи и видимых слизистых оболочек:

Кожные покровы - бледные, влажные, чистые. Отмечен цианоз носогубного треугольника и параорбитальный цианоз. Слизистые ротовой полости бледно-розового цвета.

Кожа эластична, толщина кожной складки в области кисти около 5 мм. Дермографизм -красный, возникает через 30 секунд после раздражения кожи, исчезает в течении 1 минуты. Придатки кожи развиты нормально, согласно возрасту.

Подкожный жировой слой: развит умеренно, распределен равномерно.

Уплотнений и отеков не выявлено.

Тургор (на внутренней поверхности бедра) сохранен.

Состояние мышечной системы:

Тонус и сила мышц выражены умеренно. Активные движения - в полном объеме.

Состояние костной системы: череп - нормоцефалической формы: лицевой и мозговой отделы развиты пропорционально. Большой родничок облитерирован, швы черепа пальпаторно не определяются. Окружность головы - 47 см. Грудная клетка - цилиндрическая, окружность - 48 см. Рахитических изменений костей не отмечено. Искривления позвоночника и деформаций костей конечностей не отмечено. Суставы обычной формы и размеров, объем пассивных движений полный.