Вторичная гнойная рана передней брюшной стенки в стадии регенерации после релапаротомии

Пищеварительная система

Субъективные данные:

На данный момент болей нет, аппетит ослаблен, тошноты, рвоты не наблюдается. Иногда наблюдается отрыжка. Стул 3-4 раза в день, жидкий, зеленовато-коричневый. Наблюдается повышенное отхождение газов.

Объективные данные

Полость рта без видимых изменений, язык с черным налетом. Наблюдается отсутствие нескольких зубов на верхней и нижней челюстях, вставных зубов нет. Десны без изменений. Живот округлый, симметричный, наблюдается некоторое вздутие. Поверхностная пальпация безболезненная. Видимой пульсации, перистальтики не наблюдается. На коже кроме раны имеется рубец округлой формы, диаметром примерно2,5-3 см и глубиной 1 см. Получить размеры печени по Курлову и произвести полную пальпацию органов брюшной полости не представляется возможным из-за наличия раны. Перистальтические шумы кишечника хорошо выслушивается.

Мочевыделительная система

Субъективные данные:

Боли отсутствуют, мочеиспускание нормальное, безболезненное, регулярное, 4-5 раз в день. Цвет мочи желтый, без видимых изменений. Количество примерно 100 мл.

Объективные данные

При пальпации почек изменений не выявлено, симптом Пастернацкого отрицательный.

Эндокринная система

Признаков нарушения не обнаружено.

Нервная система

На нарушения памяти больная не жалуется, сон нормальный. Периодические головные боли, состояние спокойное.

Объективные данные

А) Состояние больной вменяемое, внимание не нарушено, адекватно воспринимает происходящее.

Б) Тонус мышц и объем движений ослаблен

В) Болевая, тактильная и температурная чувствительность не нарушена.

. Местные признаки заболевания

В области средней линии живота, в мезогастрии, имеется рана, закрытая марлевой повязкой. После снятия повязки, на ее поверхности обнаруживается серозно-гнойное отделяемое сине-зеленого цвета, имеющее характерный запах. Имеются 2 воронкообразные раны. Верхняя рана имеет размеры примерно 2,0х4,0х3,0см, а нижняя - 6,0х3,0х4,0см. В ране наблюдается мелкозернистая ярко-красная упругая, не повреждающаяся при перевязке грануляционная ткань. По краям раны имеется тонкий ободок краевой эпителизации нежно-розового цвета. На стенках раны имеется небольшой желтый налет фибрина. Признаки кровотечения отсутствуют. Прилежащие ткани слегка уплотнены, отека и гиперемии не наблюдается. Пальпация безболезненная, при этом нет отхождения экссудата. После обследования раны была наложена асептическая повязка с 10% р-ром NaCl.

. Обоснование предварительного диагноза

На основании жалоб больной на наличие раны , объективного обследования раневой поверхности(внешний вид), характера отделяемого из раны, а так же данных анамнеза(проведение релапаротомии) можно поставить предварительный диагноз - вторичная гнойная рана передней брюшной стенки в стадии регенерации после релапаротомии.

Данные специальных методов исследования

Общий анализ крови:

1. эритроциты - 4,04 *1012/л; ,

2. лейкоциты - 16,6*109/л; (лейкоцитоз)

3. гемоглобин - 107 г/л; (анемия)

. Гематокрит - 34,4%