Диагностика инфаркта миокарда ЭКГ

У пациента, перенесшего крупноочаговый инфаркт миокарда, резкая нормализация ЭКГ с исчезновением патологического зубца Q, отражавшего старые рубцовые изменения, особенно если подобное "улучшение" произошло после ангинозного приступа, должна не радовать лечащего врача, а наоборот - крайне насторожить его. Именно такая динамика ЭКГ характерна для повторного инфаркта, возникшего на противоположной стенке левого желудочка. Как известно, патологический зубец Q со временем может уменьшаться в размерах, что связывают с компенсаторной гипертрофией окружающих рубцовое поле миокардиальных волокон, на которые падает повышенная нагрузка. Однако происходит это всегда очень медленно. Внезапное же исчезновение зубца Q, да еще после тяжелого болевого приступа, обычно можно объяснить только свежим некрозом на противоположной стенке желудочка. Учитывая важную роль анамнестической ЭКГ в постановке диагноза, мы всегда рекомендуем нашим больным, особенно перенесшим инфаркт миокарда, иметь хотя бы одну электрокардиограмму при себе, а не сдавать все в поликлинику, где они будут аккуратно подклеены в амбулаторную карту.

Гораздо сложнее поставить диагноз в тех, к счастью редких, случаях, когда у пациента одновременно возникает острый инфаркт и в передней, и в задней стенке левого желудочка. Такой вариант наблюдается редко, поскольку передняя и задняя стенки левого желудочка имеют разные источники кровоснабжения (соответственно левую и правую коронарные артерии). Острый передне-задний инфаркт развивается обычно, когда медленно растущая атероскеротическая бляшка практически полностью перекрывает просвет одной из коронарных артерий, но вследствие того, что окклюзирование происходило медленно и успели развиться мощные коллатерали, инфаркта не происходит. Однако достаточно образоваться тромбу во второй артерии, сохранявшей проходимость, как некроз охватит не только бассейн ее непосредственного кровоснабжения, но и область, которую она снабжала кровью по коллатералям. Такое действительно встречается нечасто, но создает большие диагностические трудности. В этих случаях происходит взаимная нивелировка как зубцов Q, так и изменений конечной части желудочкового комплекса. В принципе, глядя на любую совершенно нормальную ЭКГ, можно сказать, что у больного имеется симметричный передне-задний инфаркт миокарда с полной взаимной нивелировкой, и чисто электрокардиографическими методами такое заявление опровергнуть не удастся. По нашим наблюдениям даже при чрезвычайно обширных передне-задних инфарктах миокарда изменения ЭКГ нередко ограничивались только незначительной депрессией сегмента ST в грудных отведениях. Не поможет в этом случае и сравнение с анамнестическими пленками. Ключом к диагнозу обычно служит клиническая картина. Гибель большой массы миокарда, неизбежная при таком распространенном некрозе, закономерно ведет к недостаточности кровообращения. Сочетание ангинозного приступа с развитием кардиогенного шока или отека легких при нормальной или только незначительно измененной ЭКГ сразу должно вызвать подозрение на развитие обширного передне-заднего инфаркта миокарда. Подтвержден этот диагноз будет резким повышением в крови уровня КФК или миоглобина, в спорных случаях целесообразно провести эхокардиографическое исследование, а при необходимости - сцинтиграфию миокарда.

Рис.7.75. ЭКГ при Рис. 7-76. ЭКГ при

переднеперегородочном ИМ переднеперегородочном ИМ

с переходом на верхушку

Рис.7-77. ЭКГ при Рис.7-78. ЭКГ при

переднебоковом ИМ распространенном переднем ИМ