Диагностика инфаркта миокарда ЭКГ

Если приведенные выше данные позволяют усомниться в большой ценности ЭКГ для диагностики гипертрофии камер сердца, то ее значение в распознавании инфаркта миокарда трудно переоценить. Благодаря своей доступности, простоте, безопасности и высокой информативности электрокардиограмма остается основным оружием врача при распознавании столь серьезного и требующего неотложной врачебной помощи заболевания. ЭКГ необходимо снять как можно быстрее во всех случаях, когда клиническая картина заболевания вызывает малейшие подозрения на инфаркт миокарда. Все другие методы диагностики, как инструментальные, так и лабораторные, носят главным образом, вспомогательный по отношению к ЭКГ характер и применяются, прежде всего, в тех случаях, когда электрокардиограмма не смогла четко ни подтвердить, ни отвергнуть диагноз инфаркта миокарда. Что же может затруднить электрокардиографическое распознавание некроза сердечной мышцы, и как преодолеть возникающие при этом трудности?

Исходная деформация комплекса QRS. Электрокардиографическое распознавание инфаркта миокарда затруднено, если у больного имеются блокада ножек пучка Гиса, синдром WPW, искусственный водитель ритма или рубцовые изменения после ранее перенесенных инфарктов, Все эти состояния вызывают изменения формы желудочковых комплексов на ЭКГ, которые затрудняют распознавание свежих очаговых изменений. Особенно это относится к блокаде левой ножки пучка Гиса и некоторым вариантам синдромa WPW, когда изменяется направление начального вектора деполяризации желудочков. Усилиями врачей нескольких поколений разрабатывались специальные диагностические признаки, которые должны были позволить диагностировать инфаркт на фоне деформированных комплексов QRS. Они подробно описаны в специальных монографиях. Тем не менее, информативность ЭКГ в таких ситуациях резко снижается. Падает и специфичность, и чувствительность метода. Поэтому если блокада ножки пучка Гиса, синдром WPW зарегистрированы на ЭКГ, снятой после затяжного ангинозного приступа, то отсутствие каких-либо специальных электрокардиографических признаков, считающихся характерными для острого инфаркта миокарда, отнюдь не дает врачу права исключить этот диагноз. Необходимо сравнить ЭКГ с анамнестическими пленками, проследить динамику ее изменений, а еще лучше прибегнуть к серийному определению уровня КФК в крови. Более того, если блокада ножки пучка Гиса впервые выявлена после приступа болей в груди, то этого уже само по себе достаточно для диагностики инфаркта.

Если электрокардиографическая диагностика инфаркта миокарда затруднена вследствие имеющегося у больного синдрома WPW, то можно провести пробу с аймалином. Внутривенное болюсное введение 50 мг этого препарата часто позволяет на несколько минут полностью заблокировать проведение импульса по пучку Кента. Снятая в этот момент ЭКГ позволит распознать инфаркт миокарда.

Инфаркт в "немых" зонах миокарда. При снятии ЭКГ в стандартных 12 отведениях в миокарде остаются участки, поражение которых либо вообще не отражается на ЭКГ, либо отражается только в виде косвенных реципрокных изменений. К таким "немым" для обычной ЭКГ зонам относятся, прежде всего, задняя часть межжелудочковой перегородки, 6азальные отделы задней и передне-боковой стенок левого желудочка, правый желудочек. Для распознавания этих, локализаций инфаркта необходимо снимать дополнительные отведения ЭКГ.

Для диагностики задне-базального инфаркта наиболее ценными являются отведения V7, V8 V9. По нашим наблюдениям они информативнее, чем используемые иногда с той же целью отведения по Небу. Признаками, указывающими на некроз высоких отделов задней стенки, являются зубец Q > 1/4 Rv7 и (или) Q > 1/2 Rv8 в сочетании с типичной динамикой ST и Т (в отведении V9 и в норме зубец Q может превышать по размерам R1 поэтому диагностической ценностью в этом отведении обладают только изменения ST и Т).

Потенциалы правого желудочка лучше всего отражаются в дополнительных отведениях V3R, V4R, Трудность, однако, заключается в том, что изменения в этих отведениях могут быть обусловлены и некрозами передней части межжелудочковой перегородки, Поэтому, как показал Н.А. Долгоплоск с соавторами, диагностировать инфаркт правого желудочка можно лишь в тех случаях, когда «инфарктные» изменения (патологический Q, подъем сегмента ST, отрицательный зубец Т) более выражены в V3R, V4R, чем в V1, V2.

Возбуждение задней части межжелудочковой перегородки не имеет прямого отражения на ЭКГ. Обычно эта локализация некроза фигурирует в диагнозе, если течение заднего инфаркта миокарда осложнилось остро возникшей блокадой ножек пучка Гиса. Кроме того, как показало сопоставление данных ЭКГ с результатами патологоанатомических исследований, можно уверенно диагностировать распространение некроза на задний отдел межжелудочковой перегородки и в тех случаях, когда имеются ЭКГ-признаки инфаркта как задней стенки левого желудочка, так и правого желудочка. Лежащая между этими отделами сердца задняя часть перегородки неминуемо вовлекается в некроз.