Гипоталамо-гипофизарная недостаточность

Гипоталамо-гипофизарная недостаточность (ГГН) - это заболевание в основе которого лежит недостаточность гонадотропной функции, сопровождающаяся задержкой полового развития центрального генеза, дефицитом эстрогенов. Она встречается у 15-20 женщин с аменореей. Среди форм вторичной аменореи частота психогенной аменореи составляет около 10%, аменореи при снижении массы тела от 10 до 12%. Частота синдрома Каллмана - 1 на 50 тыс. женщин [1].

По этиологическому фактору различают врожденную и приобретенную ГГН. По уровню повреждения различают гипоталамическую и гипофизарную формы. По степени тяжести различают легкую, средней тяжести и тяжелую формы.

Врожденный гипогонадизм обусловлен генетическими причинами - мутациями генов гонадотропинов ЛГ и ФСГ, рецептора гонадотропин - рилизинг гормона. Наиболее распространенный пример данной патологии - синдром Каллмана - гипогонадотропный гипогонадизм, сочетающийся с аносмией.

Приобретенная недостаточность гонадотропинов является следствием внешних воздействий и может быть обратима. Сюда относятся аменорея при анорексии, при снижении массы тела, аменорея физических нагрузок, психогенная аменорея, синдром Шихана.

Вследствие недостаточности гипоталамо-гипофизарной системы развивается вторичная недостаточность яичников, что приводит к дефициту эстрагенов и ановуляции. При этом яичники интактны, как и органы-мишени.

Ведущий симптом - аменорея, которая может быть первичной (65%) или вторичной (35%) (после 2-5 спонтанных менструаций). Эстагенная недостаточность обуславливает особенности фенотипа: евнухоидальное телосложение, вторичные половые признаки недоразвиты, оволосение в подмышечных впадинах и на лобке скудное, молочные железы гипопластичны. При гинекологическом исследовании выявляется гипоплазия наружных и внутренних половых органов. Матка уменьшена в размерах, яичники не определяются. Кроме того, такие женщины склонны к сердечно-сосудистой патологии, остеопорозу, атрофическим изменением слизистых, психоэмоциональным и вегетососудистым изменениям из-за недостатка эстрагенов. Основным методом диагностики является исследование концентрации гонадотропинов и эстрадиола в плазме крови. Отмечается их снижение. Проба с кломифеном отрицательная, циклическая гормональная проба положительная. На УЗИ органов малого таза гипоплазия матки и яичников. Таким пациенткам показана консультация генетика.

Для дифференциального диагноза между гипоталомической и гипофизарной недостаточностью проводят пробы с гонадолиберином. Если в ответ на введение агониста гонадолиберина отмечается увеличение концентрации ЛГ и ФСГ в три раза и более то можно сделать вывод, что имеется поражение гипоталамуса.

Лечение проводится в два этапа:

· первый этап - подготовительная терапия

· второй этап - индукция овуляции

На первом этапе проводится заместительная циклическая гормонотерапия в течение 3-12 месяцев для формирования женского фенотипа, увеличения размеров матки, роста эндометрия. На втором этапе проводится индукция овуляции с помощью экзогенных гонадотропинов (человеческий менопаузальный гадотропин 225-300 МЕ в/м один раз в сутки либо фоллитропин-бета 300МЕ + лютропин-альфа 150 МЕ/сут. под контролем УЗИ, затем человеческий хорионический гонадотропин 10000 ЕД однократно). При повреждении гипоталамуса можно использовать гонадолиберины (с 3-5-го дня пульсирующие введения гонадорелин ацетата 20-30 суток).

Восстановление спонтанного менструального цикла и репродуктивной функции при врожденной ГГН маловероятно. При приобретенной ГГН возможно наступление спонтанных беременностей после завершения индуцированной беременности. Эффективность лечения при правильно поставленном диагнозе достигает 80-90%.